+7 (8442) 49-51-51

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА ПАЦИЕНТА


Главная » Пациентам » ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
АНКЕТА ПАЦИЕНТА

 

Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):
Дата рождения:
Адрес фактического проживания: 
Номер телефона:

Уважаемый пациент, в связи с развитием неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки и в целях реализации постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 №7 просим Вас ответить на вопросы.

 

ДА НЕТ
Была ли у Вас повышенная температура за последние 14 дней?
Были ли у вас симптомы респираторного заболевания, такие как кашель, или затрудненное дыхание в течение последних 14 дней?
Вы выезжали за пределы Российской Федерации в течение последних 14 дней?
Вы контактировали с человеком, которому был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COV1D-19?
Вы общались с человеком, который приехал из-за границы в течение последних 14 дней?
Вы находитесь в режиме изоляции (карантине)?

 

Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных. Об ответственности, связанной̆ с представлением мною в настоящей̆ анкете заведомо ложной̆ информации, предупреждён.

Дата: «______» ________________2020 г.

Подпись пациента: _________________________________

 


РЕПОСТЫ
0
/
1+