ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
| Фамилия: |
| Имя: |
| Отчество (при наличии): |
| Дата рождения: |
| Адрес фактического проживания: |
| Номер телефона: |
Уважаемый пациент, в связи с развитием неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки и в целях реализации постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 №7 просим Вас ответить на вопросы.
| ДА | НЕТ | |
| Была ли у Вас повышенная температура за последние 14 дней? | ||
| Были ли у вас симптомы респираторного заболевания, такие как кашель, или затрудненное дыхание в течение последних 14 дней? | ||
| Вы выезжали за пределы Российской Федерации в течение последних 14 дней? | ||
| Вы контактировали с человеком, которому был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COV1D-19? | ||
| Вы общались с человеком, который приехал из-за границы в течение последних 14 дней? | ||
| Вы находитесь в режиме изоляции (карантине)? |
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных. Об ответственности, связанной̆ с представлением мною в настоящей̆ анкете заведомо ложной̆ информации, предупреждён.
Дата: «______» ________________2020 г.
Подпись пациента: _________________________________